ความหมายของ ประกันสุขภาพ ที่บางคนอาจยังไม่รู้จัก

ประกันสุขภาพ คืออะไร

ประกันสุขภาพ คืออะไร

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย

การประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้แก่ผู้เอาประกันภัย

การประกันสุขภาพมีกี่ประเภท แต่ละประเภทมีขอบเขตความคุ้มครองแค่ไหน

การประกันสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพหมู่และการประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพรายบุคคล ทั้ง 2 ประเภท ให้ความคุ้มครองที่เหมือนกัน โดยแบ่งความคุ้มครองหลักออกได้เป็น 7 หมวด ได้แก่

1. ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เพราะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการป่วยไข้ โดยจะชดเชยค่าใช้จ่ายอันเกิดจาก
    – ค่าห้องและค่าอาหาร
    – ค่าบริการทั่วไป
    – ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน หลังการเกิดอุบัติเหตุ

2. ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการผ่าตัด ค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัด
3. ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการให้แพทย์มาดูแล
4. ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่คลีนิค หรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
5. ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
6. ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
7. การชดเชยค่าใช้จ่าย

อันเกิดขึ้นจากการบริการโดย พยาบาลพิเศษขณะอยู่ในโรงพยาบาลหรือที่บ้านภายหลังจากการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้ต้องเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์






 

อัตราเบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้

1. อายุ อายุของผู้เอาประกันภัยที่แตกต่างกัน สามารถแสดงถึงโอกาสที่ร่างกาย จะบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย รวมถึงการได้รับผลกระทบแทรกซ้อนแตกต่างกันไปด้วย เพราะบุคคลทั่วไปเมื่อมีอายุมากขึ้นก็จะมีโอกาสเกิดปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพได้ มากขึ้น และถ้าได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยแล้วประสิทธิภาพในการที่ร่างกายจะซ่อมแซม ส่วนที่สึกหรอก็จะลดลง มีโอกาสที่จะได้รับผลกระทบรุนแรงและต้องใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่า บุคคลที่มีอายุน้อยกว่า

2. เพศ ปัจจุบันความเสี่ยงภัยของเพศหญิงจะไม่แตกต่างจากเพศมากนัก แต่อย่างไรก็ตามความแข็งแรงของสุขภาพร่างกายยังมีความแตกต่างกันอยู่โดยปกติ เพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย ผู้รับประกันภัยจึงอาจจะรับประกันภัยโดยกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงกว่าเพศ ชาย

3. สุขภาพ ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่ายกายของผู้ขอเอาประกันภัย บุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง โอกาสที่จะได้รับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยร้ายแรงหรือได้รับผลกระทบจนทุพพลภาพ เป็นเวลานานในอนาคต ก็ย่อมเป็นไปได้น้อยกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอผิดปกติหรือมี ประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรงมาก่อน อีกทั้งอาการผิดปกติของร่างกายหรือจิตใจบางอย่างจะก่อให้เกิดแนวโน้มหรือ ความเป็นไปได้สูงในการเกิดอุบัติเหตุ เช่น โรคลมบ้าหมู ประสาทหลอน หรืออาการตื่นตกใจง่าย เป็นต้น

4. อาชีพ อาชีพแสดงถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคลซึ่ง จะนำไปสู่ความเสี่ยงภัยหรือแนวโน้มที่จะได้รับบาทเจ็บหรือเจ็บป่วยที่ต่าง กันออกไป

5. การดำเนินชีวิต แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรือ อุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป อาทิเช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การเล่นกีฬาที่เสี่ยงอันตราย เป็นต้น

6. สำหรับการประกันภัยหมู่จะต้องมีการพิจารณา ถึงจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัยด้วยเพราะถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงจะมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลงได้

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ย่อมขึ้นอยู่กับสุขภาพ / อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย” อาทิเช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวาน แต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง

ดังนั้น หากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่างโอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคต ย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรง บริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้นด้วยเบี้ยประกันภัย ที่สูงกว่าคนปกติ หรืออาจจะไม่รับประกันภัยเลยก็ได้

ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรง เช่น เอดส์ มะเร็ง บริษัทมักจะไม่รับประกันภัย

หลักเกณฑ์ในการจ่ายค่าสินไหมทดแทนเป็นอย่างไร

การจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ ยึดหลักเกณฑ์เดียวกับการประกันภัยประเภท
อื่น ๆ คือ “จ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้”

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง

การประกันสุขภาพโดยทั่วไป จะไม่คุ้มครองการเข้าพักรักษาตัวซึ่งมิได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้ เช่น การทำหมัน การทำศัลยกรรม การลดความอ้วน การพักผ่อน รวมทั้งการรักษาโรคประสาท กามโรค การติด และการตรวจสายตา เช่นกัน

ที่มา thaiinsuranceetc.com/blog/ประกันสุขภาพ-คืออะไร/